HOME > 검진예약 > 학생검진예약     수검자 인적사항 * 인적정보와 문진표를 입력하신 후에 하단에 확인 버튼을 눌러주세요 학교구분 초등학교 중.고등학교 학교명 학년/반/번호 학년 반 번 성명 주민번호 - 연락처 - - 주소 - (기본주소) (상세주소)   구강 증상에 대한 물음- 최근 1년 동안 학생이 경험한 증상에 모두 표시를 해 주십시오. 1. 치아가 깨지거나 부러짐 있다 없다 2. 차갑고 뜨거운 음료 혹은 음식을 마시거나 먹을 때 치아가 아픔 있다 없다 3. 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔 있다 없다 4. 잇몸이 아프거나 피가 남 있다 없다 5. 혀 또는 입 안쪽 빰이 욱신거리며 아픔 있다 없다 6. 불쾌한 입 냄새가 남 있다 없다   구강건강행태에 대한 물음 - 학생의 구강건강행태에 해당하는 번호에 표시를 하여 주십시오. 7. 지난 1년간 치과병(의)원에 간 적이 있습니까? 있다 없다 모르겠다 8. 어제 하루 동안 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요. 아침식사 전 아침식사 후 점심식사 후 저녁식사 후 잠자기 직전 간식섭취 후 9. 과자 등 단음식이나 콜라 등 청량음료를 즐겨 먹습니까? 그렇다 보통이다 아니다 10. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까? 예 아니오 불소치약이 무엇인지 모름 ※ 특별히 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 쓰십시오.   학생이 지금까지 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 경우가 있으면 해당 질환에 표시를 하여 주십시오. 의학적 병력 예 아니오 진단받은 연도 선천성 심장질환 긴질 당뇨병 천식 아토피 피부염 주의력 결핍 장애   학생이 최근 1년 동안 앓은 특별한 질환이나, 학교 활동에 영향을 줄 수 있는 과거병력이 있으면 모두 써 주십시오.     문제에 따라서 학습 및 학교 생활에 도움이 되도록 개별적인 계획을 세울 수 있습니다.   학생이 최근 지속적으로 복용하고 있는 약물이 있거나, 학교에서 응급으로 치료해야 하는 약물이 있다면     적어주십시오.   일주일 동안 다음 음식을 대체로 몇번이나 먹습니까? 음식종류 먹지않음 1 ~ 2번 3 ~ 5번 매일먹음 라면 음료수 패스트푸드(햄버거,피자,튀김 등) 육류(소,돼지,닭고기 등) 우유,유제품 과일 채소(김치 제외)   다음 문항에 자신이 해당하는 곳에 표시를 하여 주시오. 문항 답변 아침식사는 어떻게 합니까?    거의 꼭 먹음    대체로 먹음    대체로 안 먹음    거의 안 먹음 살을 빼기 위해 아래와 같이 경험 해 본 일이 있습니까? (있는대로 고르시오)    아무것도 안 함    식단을 조절한다    약을 먹는다.    운동으로 감량한다.   최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 표시를 하여 주십시오. 항목 나타나는 증상 예 아니오 전신상태 감기에 잘 걸린다. 온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다. 건강하다고 생각한다. 호흡기 재채기와 함께 코와 눈이 가렵고 맑은 콧물이 흐를 때가 있다. 숨쉴 때 숨이 가쁘면서 가슴에서 쌕쌕 소리나 휘파람 소리가 드릴 때가 많다. 평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다. 순환기 운동을 조금만 해도 다른 사람보다 숨이 심하게 차다. 혈색이 않좋고, 가만히 있어도 심장이 두근거린다. 소화기 속이 쓰리거나 아플 때가 있다. 속이 답답하거나 가득 찬 듯한 느낌이 있다. 설사나 구토를 자주 한다. 정신건강 기분이 처지거나 우울해서 희망이 없다는 느낌이 든다. 자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있다. 미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다. 그밖의 증상 두통이나 편두통이 심하다 귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다. 귀에서 매미우는 소기나 윙하는 소리가 들린다. (여학생) 생리통이 심하다. 결핵관련 지금까지 결핵성 질병 (예: 폐결핵, 늑막염, 경부 림프절 , 결핵등) 에 걸린적이 있다. 최근 2주 이상 기침과 가래가 계속되고 있다. 결핵 감염이나 환자 접촉으로 인해 결핵약을 먹은 적이 있다. 출생 이후에 가족과 동거인 중에서 결핵에 걸렸던 사람이 있다. 3년 이내에 반년이상 외국에 살았던 적이 있다. (위에 예인 경우만 답변) 그것은 어느 나라입니까? 결핵 피부반응 검사를 받은 적이 있다. (위의 예인 경우만 답변) 결과는 정상이었습니까? 예방접속 지난 1년 이내에 독감 예방 접종을 받았다. Td(파상풍) 접종을 받았다. (DTP가 아님)   다음은 여러분의 건강 생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 표시를 하여 주십시오. 건강생활 활동 수면 및 신체활동 하루 30분~1시간 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도의 운동을 일주일에 몇번이나 합니까? 거의 안했음 1 ~ 2일 정도 3 ~ 4일 정도 5일 이상 평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까? 6시간 이내 6 ~ 7시간 7 ~ 8시간 8시간 이상 친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까? 매우 마른편 약간 마른편이다 보통이다 약간 살이 찐 편이다 매우 살이 찐 편이다 개인위생 식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다. 예 아니오 하루에 두번이상 이를 닦는다. 예 아니오 안전 자동차를 탈때 안전벨트를 맨다. 예 아니오 인라이스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드 또는 자건거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다. 예 아니오 지난 1년 동안 사고나 외상 때문에 병원, 보건실에서 치료를 받은 적이 있습니까? 없음 1번 2번 3번 이상 인터넷 인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다. 예 아니오 음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 자주 한다. 예 아니오 가정및 학교생활 지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다. 예 아니오 고민이 있거나 괴로울 때 의론할 수 있는 사람이 있다. 예 아니오 가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 된다. 예 아니오 지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본 적이 있다. 예 아니오 가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다. 예 아니오 ⊙학교 생활 문제로 전문가의 상담을 받고 싶다. 예 아니오 약물 ⊙술이나 담배 문제로 전문가의 도움을 받고 싶다. 예 ; 아니오 성 ⊙성 문제로 전문가의 상담을 받고 싶다. 예 아니오 진로 진로에 대한 고민으로 스트레스가 많다. 예 아니오 ⊙고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다. 예 아니오 의사 선생님께 하고 싶은말